А. Кунтуганова, Преподаватель, MBA, ШМНУ, Казахстан

Х. Ваартио-Раялин, Профессор Геронтологии (ППС), Доцент, Университет Або Академи, Финляндия

АННОТАЦИЯ

Цель: Целью этого эссе является описание размышлений о расширенном сестринском уходе за пациентами с хронической сердечной недостаточностью.

Методы: теоретико-рефлексивное эссе, проводимое в диалектическом процессе между доказательной литературой, теоретической базой и рефлексией.

Результаты: Существующее клиническое руководство для медсестер «Хроническая сердечная недостаточность: Клинические рекомендации по развитию сестринского дела» необходимо доработать. Теория управления симптомами среднего уровня может быть применена в сестринском уходе за пациентами с сердечной недостаточностью в отношении восприятия симптомов пациентами, их восприятия управления симптомами и исходов, чувствительных к сестринскому делу. Это позволит вовлечь пациента и членов его семьи в процесс принятия решений, касающихся лечения, и обеспечить необходимую эмоциональную поддержку на протяжении всей болезни.

Ключевые слова: сложные состояния, хроническая сердечная недостаточность, расширенный сестринский уход, теория сестринского дела.

Сердечная недостаточность (СН), также называемая хронической сердечной недостаточностью (ХСН), представляет собой длительное состояние, которое развивается, когда ваше сердце не перекачивает достаточное количество крови для нужд вашего организма [1]. Согласно cестринской теории управления симптомами [2] симптом определяется как: «субъективный опыт, отражающий изменения в биопсихосоциальном функционировании, ощущениях или познании индивидуума» (стр. 147). Пациенты с ХСН обычно сообщают о множественных симптомах, включая одышку при физической нагрузке, утомляемость, периферические отеки и другие. Поскольку ХСН является прогрессирующим заболеванием, указанные выше и другие симптомы возникают даже у клинически стабильных людей. [3.] Важной особенностью симптоматического опыта является то, что пациенты с СН одновременно испытывают несколько симптомов, и эти симптомы связаны с неблагоприятными исходами [4-7].

Это эссе основано на материалах курса, полученного в рамках проекта AccelEd, финансируемого ЕС, и курса «Теории сестринского дела и исследования пациентов со сложными и долгосрочными медицинскими потребностями» в его рамках. Кроме того, поиск статей и информации проводился в базах данных CINAHL, PubMed, Google Scholar и Web of Science. Поиск данных был ограничен периодом с 2000 г. по настоящее время с упором на бремя симптомов при ХСН с течением времени. Поиск дал 312 исследований. После применения критериев включения (оригинальные исследования или систематические обзоры в рецензируемых журналах, в которых изучались симптомы/кластеры симптомов и качество жизни у взрослых пациентов старше 18 лет с СН) осталось 13 исследований. Эти исследования выявили разнообразие симптомов и кластеров симптомов в пределах СН и PREM (показатели зарегистрированного пациентом опыта) и PROM (показатели зарегистрированного пациентом исхода), предназначенные для измерения восприятия пациентами своих симптомов и полученной медицинской помощи.

В большинстве исследований обнаружена связь между симптомами и уровнем качества жизни больных СН [3-5, 8-10]. Мозер и другие исследователи [11] сообщили, что симптомы сгруппированы сходным образом среди различных изученных культурных групп. Таким образом, они предлагают использовать универсальные термины для выражения симптомов и кластеризации симптомов. Согласно Смит и соавт. [12], утомляемость и жизненное истощение представляют собой кластеры симптомов, о которых часто сообщают пациенты с ХСН. Также Альперт и др. [13] сообщили, что невылеченные симптомы увеличивают количество клинических событий, включая неотложные случаи, госпитализации и смертность.

В рамках расширенной сестринской помощи, также следует принимать во внимание социальную уязвимость больных ХСН. Без адекватной социальной поддержки пациенты с сердечной недостаточностью с большей вероятностью не будут соблюдать режим лечения [14]. Поддержку могут оказывать поставщики медицинских услуг, лица, обеспечивающие уход, такие как супруг, партнер, члены семьи и друзья [15]. ). Кроме того, сердечная недостаточность требует достаточно высокого уровня участия пациента и самоконтроля. Самопомощь пациента требует определенного уровня знаний и понимания сердечной недостаточности, а также навыков выявления признаков и симптомов на ранней стадии. Очевидно, что чем более обучены больные в вопросах течения болезни, методов лечения и реабилитации, чем больше они вовлечены в процесс принятия решений, тем ниже показатели заболеваемости, смертности, пребывания в стационаре и т. д. Все медицинские работники должны предоставлять всестороннюю и точную информацию на подходящем, удобном, ясном и доступном языке для различных слоев населения и членов семьи. [15].

Национальным научным центром развития здравоохранения имени Салидат Каирбековой разработано клиническое руководство для медицинских сестер «Хроническая сердечная недостаточность: Клинические рекомендации по развитию сестринского дела (ПМСП и стационар): адаптированное клиническое руководство по сестринскому делу», которое одобрено Министерством здравоохранения Республики Казахстан. Руководство [16] включает рекомендации для медицинских сестер расширенной практики по диагностике, изменению образа жизни пациентов с ХСН для снижения риска и прогрессирования сердечной недостаточности, мониторингу побочных эффектов фармакологической терапии, организации и планирования для улучшения ухода для поддержания качества жизни и паллиативной помощи. Тем не менее, один критический элемент, упущенный в руководстве, — это отсутствие конкретных методов сестринского ухода, вовлекающих пациента и членов семьи в процесс обсуждения и принятия решений, а также обеспечивающих эмоциональную поддержку.

Для разработки руководства по хронической сердечной недостаточности в отношении расширенного сестринского ухода можно использовать Теорию управления симптомами [2] для установления эффективного управления симптомами, основанного на трех компонентах: опыте симптомов, стратегиях управления симптомами и результатах. Это соответствовало бы цели изучения опыта и восприятия пациентов, а также поддержки их участия в принятии решений, касающихся их собственного лечения. В продвинутой сестринской практике очень важно обеспечить ориентированность на пациента и сконцентрироваться на собственной стратегии здоровья каждого отдельного пациента, на том, что пациент может сделать сам для сохранения и улучшения своего здоровья, а также предоставить обратную связь о том, что медсестры могут сделать, чтобы поддержать его/ее [17].

Знание кластеров симптомов может помочь как пациентам, так и клиницистам выявить ранние признаки декомпенсации с помощью опросников [7]. К сожалению, медицинские работники часто не решают симптоматические проблемы своих пациентов, что приводит к еще более сложной ситуации и новым проблемам. Что касается управления симптомами, авторы руководства [16] рекомендуют тщательное наблюдение за пациентами на предмет симптомов. Кроме того, авторы руководства не исключают адаптации стратегий управления симптомами, а конкретные инструменты для оценки и анализа симптомов не приводятся, кроме функционального класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Основываясь на анализе литературы, существует несколько доступных проверенных инструментов:

Статья	Симптомы/ Кластеры симптомов	Инструменты оценки
[3]	3 кластера симптомов: болезненное поведение, дискомфорт от болезни и желудочно-кишечный дистресс	Больничная шкала тревоги и депрессии, Профиль сердечно-сосудистых ограничений и симптомов, Подшкала одышки, Краткий опросник усталости, Визуальная аналоговая шкала 10см и т. д.
[4]	28 симптомов и дистресс-симптомов (наиболее распространенные – одышка, упадок сил, боль, чувство сонливости или сухость во рту), депрессия и качество жизни, связанное с сердечной недостаточностью	Мемориальная шкала оценки симптомов – краткая форма, Краткая форма шкалы гериатрической депрессии (GDS-SF), Опросник кардиомиопатии Канзас-Сити (KCCQ)
[5]	Наиболее распространенными симптомами были упадок сил, сухость во рту, одышка и сонливость.	Индекс коморбидности Чарлсона (CCI), Краткий портативный опросник психического статуса (SPMSQ), Мемориальная шкала оценки симптомов (MSAS), Опросник психического здоровья-5 (ИМЗ-5), Профиль воздействия болезни (SIP), Многомерный индекс качества жизни (MILQ), Функциональная оценка терапии хронических заболеваний, Шкала духовности (FACIT-духовность)
[6]	Одышка в дневное время, одышка в положении лежа, утомляемость, боль в груди, отеки, проблемы со сном, головокружение или потеря равновесия	Подшкалы «Симптом» и «Стабильность симптома» Опросника кардиомиопатии Канзас-Сити (KCCQ), Индекс одышки-усталости, Мемориальная шкала оценки симптомов (MSAS), MSAS-краткая форма, MSAS-HF, Шкала соматического восприятия сердечной недостаточности (HFSPS)
[7]	Три уникальных кластера симптомов: острая объемная перегрузка, эмоциональная и хроническая объемная перегрузка	Опросник Миннесоты о жизни с СН
[8]	Кластер физических симптомов (20 симптомов), кластер психологических симптомов (6 симптомов) и кластер симптомов сердечной недостаточности (5 симптомов)	Китайская версия Мемориальной шкалы оценки симптомов сердечной недостаточности, Китайская версия  Опросника Миннесоты о жизни с СН
[10]	Одышка, утомляемость и двусторонний отек нижних конечностей	Медицинское исследование исходов: краткая форма обследования состояния здоровья  из 36 пунктов (SF-36), Краткая форма опросника депрессии Бека (BDI-SF)
[11]	Одышка, трудности при ходьбе или подъеме, утомляемость/повышенная потребность в отдыхе и утомляемость/упадок энергии – кластер симптомов физической работоспособности. Беспокойство, депрессия и когнитивные проблемы — кластер эмоциональных/когнитивных симптомов. Симптомы отеков и проблем со сном различались в разных странах и относились к разным кластерам	Опросник Миннесоты о жизни с СН
[12]	Усталость, когнитивно-аффективные симптомы депрессии, проблемы со сном и отсутствие концентрации	Опросник Маастрихт, Опросник Миннесоты о жизни с СН
[13]	В дополнение к классическим симптомам, таким как одышка и отек, пациенты с СН часто страдают дополнительными симптомами, такими как боль, депрессия, желудочно-кишечный дистресс и утомляемость	Шкала оценки симптомов  Эдмонтон, Опросник кардиомиопатии Канзас-Сити, Мемориальная шкала оценки симптомов
[18]	Боль или давление в груди, другие боли, сухость во рту, онемение/покалывание в руках или ногах, запор, тошнота, кашель и головокружение, одышка, усталость и отек	Опросник кардиомиопатии Канзас-Сити

 

Существующие клинические рекомендации по ХСН могут быть дополнены некоторыми проверенными инструментами для измерения различных проявлений симптомов, такими как Опросник Миннесоты о жизни с СН или Канзас-Сити-опросник кардиомиопатии. Кроме того, нам необходимо инициировать больше исследовательских проектов с инструментами оценки симптомов и кластеров симптомов в Казахстане, а также исследования связи оценки симптомов и качества жизни пациентов, функциональной способности, осведомленности и знаний, социальной уязвимости и самоухода. Также важно организовать и проводить образовательные мероприятия по использованию инструментов оценки PREM и PROM, основанных на теории управления симптомами, чтобы медсестры могли всесторонне применять их на практике (медицинская документация, ведение пациентов, обучение пациентов и т. д.). Другая рекомендация заключается в том, чтобы включить информацию о сестринских теориях, которые можно применять при ведении пациентов с ХСН. В заключение необходимо разработать всестороннюю, точную и эффективную оценку симптомов и лечение в клинической сестринской практике, чтобы улучшить качество жизни пациентов с ХСН.

 

Список использованной литературы:

1. National Heart, Lung, and Blood Institute, 2022, https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure. Retrieved in May, 2022
2. ] Smith MJ, Liehr PR. (2018). Middle range theory for nursing. Fourth edition. New York, NY, Springer Publishing Company, LLC. p.147.
3. ]Salyer J, Flattery M, & Lyon DE. (2019). Heart failure symptom clusters and quality of life. Heart & Lung 48(5), 366–372. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2019.05.016
4. ]Bekelman DB, Havranek EP, Becker DM, Kutner JS, Peterson PN, Wittstein IS, Gottlieb SH, Yamashita TE, Fairclough DL, & Dy SM. (2007). Symptoms, Depression, and Quality of Life in Patients With Heart Failure. Journal of Cardiac Failure 13(8), 643–648. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2007.05.005
5. ]Blinderman CD, Homel P, Billings JA, Portenoy RK, & Tennstedt SL. (2008). Symptom Distress and Quality of Life in Patients with Advanced Congestive Heart Failure. Journal of Pain and Symptom Management 35(6), 594–603. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2007.06.007
6. ]Heo S, An M, & Kim J. (2017). Validation of the Symptom Status Questionnaire-Heart Failure in Korean patients. Applied Nursing Research 38, 141–146. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2017.10.015
7. ]Jurgens CY, Moser DK, Armola R, Carlson B, Sethares K, & Riegel B. (2009). Symptom clusters of heart failure. Research in Nursing & Health 32(5), 551–560. https://doi.org/10.1002/nur.20343
8. ]Wang G, Liu X, & Yang Q. (2020). Symptom clusters and quality of life in Chinese patients with heart failure. Collegian 27(5), 521–528. https://doi.org/10.1016/j.colegn.2019.12.001
9. ]Faxén UL, Hage C, Donal E, Daubert JC, Linde C, & Lund LH. (2018). Patient reported outcome in HFpEF: Sex-specific differences in quality of life and association with outcome. International Journal of Cardiology 267, 128–132. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.04.102
10. ]Arueira HB, Mesquita ET, Kang HC, Miranda VA, Ramos CS, & Garcia Rosa ML. (2012). Low quality of life as an additional criterion for the clinical diagnosis of heart failure in primary care. Revista Portuguesa de Cardiologia 31(9), 559–565. https://doi.org/10.1016/j.repc.2012.06.004
11. ]Moser DK, Lee KS, Wu JR, Mudd-Martin G, Jaarsma T, Huang TY, Fan XZ, Strömberg A, Lennie TA, & Riegel B. (2014). Identification of symptom clusters among patients with heart failure: An international observational study. International Journal of Nursing Studies 51(10), 1366–1372. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014.02.004
12. ]Smith OR, Gidron Y, Kupper N, Winter JB, & Denollet J. (2009). Vital exhaustion in chronic heart failure: Symptom profiles and clinical outcome. Journal of Psychosomatic Research 66(3), 195–201. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.10.021
13. ]Alpert CM, Smith MA, Hummel SL, & Hummel EK. (2016). Symptom burden in heart failure: assessment, impact on outcomes, and management. Heart Failure Reviews 22(1), 25–39. https://doi.org/10.1007/s10741-016-9581-4
14. ]Wu JR, Frazier SK, Rayens MK, Lennie TA, Chung ML, & Moser DK. (2013). Medication adherence, social support, and event-free survival in patients with heart failure. Health Psychology 32(6), 637–646. https://doi.org/10.1037/a0028527
15. ]White-Williams C, Rossi LP, Bittner VA, Driscoll A, Durant RW, Granger BB, Graven LJ, Kitko L, Newlin K, & Shirey M. (2020). Addressing Social Determinants of Health in the Care of Patients With Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 141(22). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000767
16. ]Жунусова ДК, Токбергенова ГТ, и Искакова ГТ. (2019) Р-84 Руководство для медицинских сестер расширенной практики по ведению больных (ПМСП и стационар). Нур-Султан: Республиканский центр развития здравоохранения. http://www.rcrz.kz/index.php/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-rukovodstva
17. ]Fagerström LM. (2021). A Caring Advanced Practice Nursing Model: Theoretical Perspectives And Competency Domains (Advanced Practice in Nursing) (1st ed. 2021 ed.). Springer.
18. ]Lum HD, Carey EP, Fairclough D, Plomondon ME, Hutt E, Rumsfeld JS, & Bekelman DB. (2016). Burdensome Physical and Depressive Symptoms Predict Heart Failure–Specific Health Status Over One Year. Journal of Pain and Symptom Management 51(6), 963–970. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2015.12.328